Familienaam
Voornaam
Straat + nummer
Gemeente
9170 Sint-Pauwels 9170 Sint-Gillis-Waas 9190 Kemzeke 9100 Sint-Niklaas 9111 Belsele 9190 Stekene 9120 Vrasene 9111 Puivelde 9112 Sinaai Andere (specifieer bij opmerkingen aub)
Geboortedatum
Geslacht
Man Vrouw
Telefoon(enkel cijfers)
GSM ouders
GSM lid (indien van toepassing)
E-mail ouders
E-mail lid
Bankrekening nummer
School
Opleidingsjaar
Tak
kapoenen wouters jowos jonggivers givers leiding
Inschrijvingsnr. ziekenkas
Mag uw zoon/dochter deelnemen aan normale scoutsactiviteiten?
Sport
Spel
Tochten
Zwemmen
Zijn er punten waarmee de leiding rekening moet houden? (vlug moe, bedwateren, slaapwandelen, gevoelig voor zon, ...)
Zijn er ziekten te melden? (astma, suikerziekte, huidaandoeningen, hooikoorts, epilepsie, hartaandoening, ...)
Is u kind gevoelig of allergisch aan geneesmiddelen, levensmiddelen of andere stoffen? Zo ja, welke?
Moet uw kind bepaalde geneesmiddelen nemen? Zo ja, welke? In welke dosering?
Geeft u toestemming aan de kampleiding om bij hoogdringendheid aan uw kind via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende of koortswerende medicatie toe te dienen?
Ik geef toestemming
Werd u kind ingeent tegen klem (tetanus)? In welk jaar?
Jaar:
Naam
Telefoon
Andere opmerkingen
Gelieve te bewijzen dat u een mens bent door volgende code in te geven:
Deze gegevens worden vertrouwelijk bewaard, enkel ter inzage van de actieve leiding en groepsleiding.
Bij vragen, problemen of opmerkingen kan u altijd de groepsleiding bereiken via groepsleiding@bermijn.be of via de gegevens op deze pagina